2026年8月，两份医改文件几乎同时出台。

　　一份来自国家医保局：按病种付费3.0版推出首批158个基层病种，核心机制是“同病同付”，在一个统筹区内基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准，试图让大医院治小病不再“划算”。

　　另一份来自国家卫健委、国家中医药局、国家疾控局：家庭医生“六个拓展”，要求内科、儿科、中医执业医师全部参与签约服务，二三级医院医生下沉基层，签约责任落实到个人。

　　两份文件目标一致：把病人留在基层。

　　但病人为什么要往大医院跑?谁在阻止他们去基层?

　　一、大医院：不是不想放，是“放不起”

　　中国公立医院财政拨款仅占收入12%左右，医疗收入占了84%。绝大多数要靠“看病赚钱”维持运转。过去十几年三级医院持续扩张，全国床位达1037万张，每千人口床位超过7张，是欧美国家的2到3倍。但五年间公立医院病床使用率从91.2%降至84.8%，2025年床位数较上年减少28万张。一级医院50.6%的床位使用率，意味着近一半床位在“吃空饷”。

　　存量博弈之下，大医院向下虹吸是生存本能。 每新建一个分院区，就会吸走大量县域常见病患者。患者外流，医保基金跟着流失，基层更难生存，强者愈强、弱者愈弱的恶性循环由此形成。

　　更微妙的是，DRG/DIP支付改革本意是控费提效，却意外加剧了虹吸。为了控制成本，医院持续降低住院时长、提高周转率。周转快了，空床就多了，为了填满空床，大医院必须抢更多病人。控费工具在某种程度上成了虹吸的加速器。

　　让大医院“放手”常见病，必须先解决“不抢病人就活不下去”的生存逻辑。

　　二、基层自己：想接，但接不住

　　大医院不放人是一方面，即便放了，基层也未必接得住。

　　缺人。待遇低、通道窄，人才沉不下、留不住。有基层医生面对复杂病例时因担心误诊而倾向于转诊。基层医生自己都不敢治，病人怎么敢来？

　　缺设备。社区医院规模小、资金有限，无法配备高水平设备。专家下沉坐诊，患者来了发现检查做不了，最终还是得往大医院跑。

　　缺药。上级医院转诊患者的长期用药，在基层根本买不到。病看了一半，药续不上，谁敢在基层看病?2026年7月，新版国家基本药物目录发布，共794种、新增116种，要求优先配备、医共体衔接。但目录有了，配送到不到位是另一回事。

　　缺信任。截至2025年，基层诊疗人次占比已达52.6%，超过九成居民可在15分钟内到达最近的医疗服务点。但“15分钟可达”和“15分钟愿达”是两码事。 “大病小病都往大医院跑”的习惯远未扭转。

　　这四重困境叠加，基层陷入了一个尴尬的处境：政策在喊它接住病人，但它手里没有足够的筹码。

　　三、医保支付：曾经的“帮凶”

　　如果说大医院是“主动抢”、基层是“被动弱”，那过去的医保支付制度就是在背后“递刀子”的人。

　　过去，医保支付对不同等级医疗机构设置不同“差异系数”。三级医院治同一种病，医保结算标准显著高于二级和基层。阑尾炎、普通肺炎这些轻症，三甲医院治了赚钱多，基层治了赚钱少。这套制度在用钱“奖励”病人往大医院跑，同时“惩罚”基层收病人。

　　医保报销的差异化力度也不够。三级与一级医疗机构之间费用价差约10%至15%，报销比例反向梯度，但这10到15个百分点的差距根本不足以抵消“大医院更靠谱”的心理偏好。

　　医保基金跟着病人跑。 病人去了大医院，钱就流向大医院。基层收不到病人，就收不到医保资金，越没有能力提升服务。整个系统在系统性地奖励错误行为。

　　DRG/DIP改革的推行又在另一个维度放大了基层困境。大医院加快了床位周转，出院病人多了，但接续治疗和长期用药的需求并未消失。这些病人本该流向基层，但基层药房是空的、康复床位是闲的、家庭医生是约不上的。本该“下转”的病人卡在半路，要么重新涌回大医院，要么放弃后续治疗。 水从大医院的杯子里倒了出来，基层的盆子没接住，洒了一地。

　　三层困境环环相扣：大医院的生存逻辑让它必须抢，基层的能力短板让它接不住，医保的旧制度还在背后推波助澜。病人想不往上跑都难。

　　四、2026年8月：一次系统性的“拆解”

　　两份文件，恰好对应这三重困境。

　　8月17日，国家医保局推出首批158个基层病种。DRG病种31个，DIP病种127个。内科病种覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术病种选取阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，都是技术成熟、基层具备开展条件的一二级手术。

　　核心机制是“同病同付”。 在一个统筹区内，基层病种在不同等级医疗机构执行相同的支付标准。

　　这句话的杀伤力比看上去大得多。 过去三甲医院治这些常见病，医保给的钱多，医院有动力收。“同病同付”之后，同样的钱，三甲医院运营成本高，治一个亏一个；基层医院成本低，治一个赚一个。医保部门相关负责人表示，此举意在引导基层加强常见病收治，引导三级医院合理调整病种结构，让大医院看大病、小医院看小病，各归其位。

　　但 “同病同付”不等于“同病同价”。 有专家指出，医疗收费仍按等级执行，变化的是医保与医院的结算标准。患者支付不变，改变的是医保基金的流向。

　　这是针对“大医院抢人”和“医保推波助澜”两重困境的手术刀。

　　8月24日，国家卫健委等三部门发布家庭医生“六个拓展”通知。到2026年底，基层内科、儿科、中医执业医师都得当家庭医生；医联体牵头医院的全科医生都得下基层签约服务。到2027年底，二三级医院派驻基层一年以上的医生原则上都得开展签约服务。家庭医生由团队签约转向个人签约，本人是服务第一责任人，与居民直接签订协议。

　　通知还拓展了服务来源(公立向民营)、服务内容(慢性病向慢性病加传染病)和签约周期(固定向灵活)，并明确推进“人工智能加签约服务”。

　　这是针对“基层接不住”这一重困境的解决方案。

　　两张牌的逻辑是联动的。“同病同付”拆大医院的抢人动力，“六个拓展”补基层的接人能力。一个管供给，一个管需求，两头夹击。

　　五、四道绕不过去的坎

　　逻辑是通的。但落地是另一回事。

　　第一道坎：推荐清单，不是强制清单。 158个病种是“推荐”而非“强制”。不同地区基层能力差异巨大。文件明确“地方可结合实际细化调整”。国家给框架，落地靠地方。但地方能不能执行到位，是所有改革中最不确定的变量。

　　第二道坎：改革有阵痛，基层正在扛。 DRG/DIP支付改革挤出了过度医疗的水分，但短期内也给基层医院带来了收入压力。据某乡镇医院负责人透露，其所在卫生院医疗收入较改革前降幅约70%。普通县级医院、基层医疗机构本身营收薄、财政补偿不足，DRG/DIP年度清算若持续打折，经营性亏损将直接威胁生存。

　　第三道坎：基层真的接得住吗？ 这是最根本的隐忧。国家卫健委正在修订2026版乡镇卫生院和社区卫生服务中心能力标准。这本身就说明，现有能力标准可能还不够。医保把病人“推”下来了，但如果基层没人、没药、没设备，病人只会卡在半路上。

　　第四道坎：患者信不信？ “同病同付”改变的是医保和医院的结算方式。患者该花多少钱还花多少钱，该去哪看还去哪看。改革的红利是间接的，通过提升基层服务能力，让老百姓间接获得更多就近就医的选择。但这恰恰是一个“先有鸡还是先有蛋”的困局。 患者不去基层，基层就练不出能力；基层能力不够，患者就不肯去。

　　这四道坎环环相扣。 清单不强制，给了地方灵活的余地，但也留下了“不落地”的空间。改革有阵痛，基层在扛亏损，亏损又削弱了提升能力的能力。能力不够，患者不信。患者不来，能力更弱。这是一个自我强化的下行螺旋，每一项改革都在试图打破其中的某一环，但只有四环同时松动，系统才能真正翻转。

　　六、这不是修修补补，是底层逻辑的重构

　　国务院办公厅2026年4月的文件里有一句容易被忽略的话：“加强基层建设，稳定优化二级，控制三级规模。”

　　不是“鼓励”，是“锁定”。不是方向建议，是“规模天花板”。 整个顶层设计的逻辑已经清晰：三级医院不能再扩了，常见病必须往下沉。

　　有评论将这一系列政策称为 “不是修修补补，是底层逻辑的重构”。

　　过去的分级诊疗，靠的是“引导”。发文件、开大会、搞宣传，告诉老百姓“小病去基层”。效果呢?大医院照样人满为患。现在的分级诊疗，靠的是“倒逼”，用支付机制让大医院收治常见病变成赔本买卖。一个靠说服，一个靠算账。算账比说服管用。

　　政策目标是到2030年，家庭医生签约服务“供给更加充分、服务内涵更加丰富、签约居民更有感受”。158个基层病种也将动态调整。能力提升了，病种可以扩充；哪个病治不好，也要及时调出。

　　方向对了。但时间不等人。 让老百姓在家门口看上信得过的医生，需要的不只是决心，是时间，是真金白银的投入，是对整个系统底层逻辑的彻底重构。能不能成，不取决于文件写得有多好，取决于基层有没有人、有没有药、有没有设备、有没有能力接住那些被“赶”回来的病人。